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  Cistectomia radicale video laparoscopica
 

Tumore vescicale , Turv resezione endoscopica , Bricker vai a Tumore vescicale , Turv resezione endoscopica , Bricker

 
Cusumano - Cistectomia Radicale Video Laparoscopica

 La cistectomia video laparoscopica

 La cistectomia radicale rimane il trattamento di scelta per il tumore della vescica (tumori muscolo invasivi) e di tumori superficiali con comportamento decisamente aggressivo. 
La cistectomia radicale video laparoscopica assume oggi un’alternativa valida alla chirurgia a cielo aperto, con una minor perdita ematica e un precoce recupero del paziente. Eseguita in centri ad alta specializzazione, rimane comunque una tecnica mista, la cistectomia e la linfoadenectomia viene eseguita in LAP, mentre l’eventuale confezionamento di una vescica ortotopica avviene a cielo aperto, con l’anastomosi ureterale e uretrale di nuovo in LAP.
Questi tempi chirugici diversi, portano inevitabilmente a una durata più lunga dell’intervento, e a un riconoscimento non univoco della tecnica.
Polemiche persistono per quanto riguarda il rischio di metastasi o la diffusione delle cellule nei punti di entrata dei trocars. Ma una condotta chirurgica/oncologica corretta, evitando la fuoruscita di urine nell’addome del paziente, o l’accuratezza a mantenere intero l’organo da asportare, riducono drasticamente questi rischi.
I potenziali vantaggi della laparoscopia applicato a questo intervento sono incisioni più piccole, meno dolore e un recupero più rapido con degenza ospedaliera più breve, meno perdita di sangue e di squilibrio elettrolitico in confronto con la chirurgia aperta. 
Se il bisogno di trasfusioni è comune in chirurgia a cielo aperto, in laparoscopia è raro.

Nel nostro centro ci limitiamo a eseguire cistectomie laparoscopiche, solo in pazienti che non necessitano o che non desiderano una neovescica ortotopica, ne una derivazione con ansa intestinale interposta. In questi casi per l’economia del paziente (risparmio di tempo chirurgico e anestesiologico), proponiamo sempre la tecnica a cielo aperto.


Indicazione:
Eseguita quando il tumore vescicale invade la parete muscolare (tumore che invade il muscolo), e non può essere rimosso con una cistectomia parziale, o se il tumore occupa una superficie vescicale ampia, se ci sono tumori multipli infiltranti, o se ci sono associate aree di carcinoma in situ.
Neoplasie infiltranti della vescica, con assenza di infiltrazione del grasso perivescicale, o di organi vicini (massimo T3a).
Quando ci sono recidive frequenti, nonostante una terapia intravescicale con antiblastici o BCG e TURV trans parietali.
Cistectomie non per patologia neoplastica
Nell’uomo:
Normalmente viene asportata di solito anche la prostata, vescicole seminali e parte dell'uretra.
Può essere eseguita:
Nerve e Seminal Sparing: (salvataggio delle vescichette seminali, e nervi erigendi) solo in pazienti giovani e sessualmente attivi.
Standard: con il risparmio dell’uretra, possibilità di confezionare una neovescica.
Demolitiva: associata a uretrectomia (asportazione dell’uretra) in caso di estensione della neoplasia all’uretra
Nella donna:
Normalmente viene asportato anche l'utero, le tube, ovaie, parete vaginale anteriore e uretra.
Può essere eseguita:
Con risparmio dei genitali: giovani, sessualmente attivi, senza patologie a carico dell’utero
Standard: con risparmio dell’uretra per eventuale ricostruzione vescicale.
Demolitiva o di salvataggio: pelvectomia anteriore con asportazione della vescica,utero,annessi , vagina e uretra.

Quando proponiamo un intervento demolitivo e invalidante come la cistectomia radicale, con ripercussioni sulla qualità di vita e di relazione, il paziente va informato su i vantaggi, i rischi, le complicanze che questa tecnica comporta.

 

La cistectomia radicale LAP, viene eseguita con 5 o 6 porte, l’emostasi dei peduncoli vascolari con LigasureTM, hanno permesso un controllo emostatico pressoché perfetto, con perdite ematiche irrisorie.
La linfoadenectomia estesa è giustificata dal fatto che migliora la sopravvivenza dei pazienti operati di cistectomia, malgrado esista un rischio più elevato di mortalità, morbilità e durata della degenza maggiore.
In laparoscopia la cistectomia è conclusa con una derivazione esterna.

Tecnica:
Il paziente è supino, le gambe divaricate (15 °). Le ginocchia sono flesse a 30 gradi per la posizione di Trendelenburg (testa in giù).
Il primo trocar 10 mm viene posizionato 1 cm sopra l'ombelico, con una mini-laparotomia che ospiterà l’ottica, dopo la creazione del pneumoperitoneo vengono posizionati 4 trocars sotto controllo visivo.
Un trocar da 12 mm viene posizionato a sinistra del punto di McBurney, per facilitare l'estrazione dei linfonodi pelvici dopo la dissezione.
L'esplorazione dell'addome e del bacino viene eseguita sistematicamente, eventuali aderenze del sigma in fossa iliaca sinistra vengono liberate con manovre delicate.
Tempi chirurgici:
Preparazione dello spazio pre-rettale (vescicole seminali lasciate intatte)
Incisione alta del peritoneo, lungo gli ureteri fino all'anello inguinale profondo
Sezione dei vasi deferenti
Dissezione dei linfonodi pelvici (iliaci-otturatore, iliaca interna / esterna): l'estensione della dissezione linfonodale e il numero di linfonodi asportati hanno un impatto diretto sulla sopravvivenza dei pazienti, anche se all’esame istologico estemporaneo risultano positivi o negativi.
Sezione dell'uretere,dopo averlo chiuso con due clips per non far fuoruscire l’urina.
Sezione della arteria vescicale superiore ed inferiore, e dell’arteria vescicolare
Sezione dell’arterie ombelicali e dell'uraco
Dissezione dello spazio Retzius
Dissezione completa della fascia endopelvica
Dissezione lungo la prostata di preservare i fasci neurovascolari ( solo nella tecnica nerve sparing)
Dissezione completa dell'uretra
Estrazione del pezzo anatomico tramite endo bag (sacchetto), che viene estratto attraverso una delle porte allargando il taglio (5-6 cm)

Conclusione:
Una procedura impegnativa
Tecnicamente fattibile da mani esperte

Vantaggi :
- Ridurre la perdita di sangue;
- Ridurre la necessità di analgesici;
- Ridurre la durata del ricovero.
Bassa morbosità

La standardizzazione della procedura è necessaria.
Selezione rigorosa sull’indicazioni (stadio) del carcinoma a cellule transizionali della vescica da trattare.
In linea con protocolli chirurgici e oncologici per la gestione del carcinoma a cellule transizionali (TCC) della vescica:
- Transperitoneale;
- Resezione del dell'uraco e del peritoneo;
- Linfoadenectomia estesa dei linfonodi (iliaci-otturatori)
- organi estratti integri.

Questa procedura può essere indicata, anche negli anziani: vescica neurogena, cistite interstiziale.
Il raggiungimento di derivazione urinaria utilizzando lo stesso approccio sembra meno adeguato in termini di tempo operatorio e benefici per il paziente.
In caso di sostituzione con vescica ortotopica, il vantaggio della laparoscopia deve essere preso in considerazione.