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  Ureterorenoscopia ( URS ) operativa
 

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Cusumano - Ureterorenoscopia ( Urs ) Operativa

URETERORENOSCOPIA (URS)

 

VOGLIAMO SPIEGARVI PERCHE' ESEGUIRE UN URS, LA TECNICA,LE CONSEGUENZE, I RISCHI PREVEDIBILI CON TALE PROCEDURA.
* URS DIAGNOSTICA E OPERATIVA
* L'URETERE
* PERCHE' ESEGUIRE QUEST'INTERVENTO ?
* CI SONO ALTRE POSSIBILITA' ?
* PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO
* TECNICA OPERATORIA
* DECORSO POST OPERATORIO
* RISCHI E COMPLICAZIONI

 

URS DIAGNOSTICA E OPERATIVA
Le indicazioni chirurgiche all'ureterorenoscopia operativa sono la calcolosi dell'uretere con o senza idronefrosi.
L'ureterorenoscopia diagnostica, con strumento flessibile, è destinata a pazienti con ematuria macroscopica e con sospetto di neoplasia delle alte vie urinarie.

 

L'URETERE
L'uretere è un condotto con pareti muscolari sottili , che con la sua peristalsi porta l'urina prodotta dal rene alla vescica
L'uretere si suddivide in:  terzo superiore (uretere lombare), terzo medio (uretere iliaco) e il terzo inferiore (uretere pelvico).

PERCHE’ ESEGUIRE UN URS
Avete un calcolo nell’uretere ?
Le ragioni per le quali proponiamo un’URS con litolapassi (frammentazione del calcolo) balistica o laser sono molteplici :
Calcolo di diametro superiore ai 6 mm
Calcolo “impattato” adeso alla mucosa dell’uretere
Calcolo che provoca coliche renali ripetute, resistenti alla terapia farmacologica.
Calcolo che non si riesce ad eliminare dopo 1 o 2 cicli di terapia farmacologica.
Calcolosi infetta , che provoca episodi febbrili con brividi.
Calcolosi con stop importante al deflusso dell’urina, con idronefrosi e quindi con sofferenza del rene.

In alcuni casi, un trattamento preoperatorio è indispensabile prima dell’ureteroscopia, trattamento antibiotico in caso di infezione, o posizionamento di un stent JJ in caso di dilatazione (idronefrosi), o di una nefrostomia percutanea 
Non procedere con queste cautele, espone il paziente a dolori, complicanze infettive severe, o a danno renale.

ESISTONO ALTRE POSSIBILITA’?
Il calocolo ureterale può essere trattato con la litotrissia extracorporea ad onde d’urto ( ESWL) , anche se i risultati sono modesti, qualche possibilità in più la otteniamo se posizioniamo uno stent JJ prima dell’ESWL.
Si può procedere a “push up” ( spostamento ) del calcolo nel rene e poi procedere a trattamento ESWL.
Su calcoli molto voluminosi e duri, si può ricorrere alla chirurgia laparoscopica.
L’indicazione di ogni tecnica dipende: dai sintomi, dalla compliance del paziente, dalla grandezza del calcolo e dalla sua durezza.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
Una visita anestesiologica pre-intervento è necessaria.
Le urine devono essere sterili, è necessaria una terapia antibiotica mirata dopo urinocoltura, o terapia a largo spettro in caso di urgenza.
L’intervento si svolge in anestesia generale, anche se noi preferiamo un’anestesia spinale selettiva (loco regionale)


TECNICA OPERATORIA

 

Consiste nell’introdurre l’ureteroscopio attraverso l’uretra fino a raggiungere la vescica. Individuato lo sbocco dell’uretere e dopo averlo incanulato con un o due fili guida, con le opportune manovre si risale lungo l’uretere, fino a raggiungere il calcolo.
Nell’uomo questa manovra in caso di prostata voluminosa può rendere difficoltosa o impossibile questa manovra.
Il tutto viene eseguito sotto controllo visivo e radioscopico.
 

La fase successiva consiste nella frammentazione del calcolo con una sonda laser o con un litotritore balistico. I frammenti vengono estratti con un cestello (sonda di Dormia ) o con una pinza da calcolo.

Per evitare danni all’uretere e alla sua delicata struttura ,la progressione dello strumento si avvale di una pompa che invia acqua a pressione e che distende l’uretere a monte dello strumento e ne facilita l’avanzamento.
Questo flusso d’acqua può in alcuni casi spostare il calcolo o frammenti di esso nel rene, l’intervento viene completato con un trattamento ESWL.

A fine intervento consigliamo di posizionare uno stent JJ e di un catetere vescicale per evitare dolore nel post operatorio, il tutto sotto controllo radiografico. 

 




 

DECORSO POST OPERATORIO
Grazie al posizionamento dello stent JJ, che verra rimossa ambulatorialmente due o tre giorni dopo. i dolori sono minimi. L’alimentazione normale in caso di anestesia loco regionale può riprendere dopo alcune ore dall’intervento. Il catetere vescicale va rimosso dopo tre ore circa.
Il paziente viene dimesso il giorno successivo, dopo aver eseguito un’ecografia renale e una radiografia dell’apparato urinario per valutare eventuali frammenti residui, e per visualizzare il buon posizionamento dello stent JJ.

RISCHI E COMPLICANZE

Rischi generici

Come in tutti gli intervento chirurgici , compresi quelli più banali, comprendono una certa percentuali di rischi generici (compresi quelli vitali) e di complicanze, non sempre pertinenti con la patologia che stiamo trattando, legati a variabili individuali non sempre prevedibili.
Alcune di queste complicazioni, di tipo eccezionale, possono in certi casi non essere corrette con la terapia.
Nel corso di questo intervento, il chirurgo può trovarsi di fronte a situazioni non prevedibili ( anomalie anatomiche, patologie associate ecc), che necessitano di atti complementari o diversi da quelli esposti prima dell’intervento. In alcuni casi può essere sospeso l’intervento.
Alcune di queste complicanze sono legate al vostro stato di salute e all’anestesia. Di solito sono spegiate dall’anestesista durante il colloquio pre-operatorio.

Rischi specifici


Collegati all'atto operatorio
:
ureterorenoscopia
Il non completamento dell’atto chirurgico può essere legato ad un restringimento (stenosi) dell’uretere, alla presenza di una prostata voluminosa, ad uno sbocco ureterale puntiforme, alla migrazione involontaria del calcolo nel rene, ad una lesione parziale dell’uretere. In questi casi il chirurgo posiziona uno stent JJ per alcune settimane al fine di dilatare o far cicatrizzare la lesione dell’uretere. L’ureteroscopia può essere riproposta dopo alcune settimane, o si può optare per altre soluzioni chirurgiche.
Lesione dell’uretere:
Lievi e superficiale: tratto sottomucoso, lieve fissurazione della parete.In questi casi la risoluzione è immediata con il posizionamento di uno stent JJ.
Gravi e eccezionali: lesione completa dell’uretere, avulsione della mucosa (stripping). In questi casi può essere necessaria una riparazione chirurgica open o laparoscopica con un eventuale reimpianto ureterale.

Post operatorio
:
Dolore legato al mal funzionamento dei cateteri, sanguinamenti più o meno importanti legati a lesioni o irratazioni prodotte dai cateteri, infezioni urinarie con febbre e brividi squassanti che necessitano di terapia antibilotica

Rischi a ditanza:

La stenosi dell’uretere, secondaria al trauma chirurgico conosciuto o misconosciuto ( durata dell’intervento, lesioni mucose ), o alla presenza di un calcolo impattato per un lungo periodo prima dell’interevento (decubito). La terapia correttiva nella maggior parte dei casi è endoscopica: dilatazione con palloncino, posizionamento di stent dilatatori e modellanti. In altri casi è necessario un intervento chirugico.