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  Ipertrofia prostatica
 

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Cusumano - Ipertrofia Prostatica

L'ipertrofia prostatica benigna (IPB)

La prostata è una ghiandola sessuale maschile situata alla base della vescica, e circonda il tratto iniziale dell'uretra. La funzione della prostata è quella di produrre delle secrezioni che costituiscono gran parte del liquido spermatico. La particolare posizione della prostata spiega come una sua alterazione influenzi il meccanismo della minzione.
Con l'età la prostata tende generalmente ad aumentare di volume (è la cosiddetta "ipertrofia o iperplasia prostatica") causando dei disturbi a carico dello svuotamento vescicale.
Nella convinzione popolare, la prostata “grossa” determina un’ostruzione maggiore rispetto a una prostata “piccola”.
La gravità dell’ostruzione, non è determinata da volume ma dall’entità dell’ostacolo alla minzione.

I sintomi dell'ipertrofia prostatica

 L'aumento di volume della prostata causa alcuni sintomi caratterizzati dalla loro persistenza nel tempo e solitamente accentuati da freddo (è osservazione comune che il "prostatico" urini peggio nelle giornate fredde). I disturbi più frequenti sono:
- riduzione della forza del getto urinario: questo sintomo viene valutato dall'Urologo con un esame molto semplice denominato uroflussometria
- pollachiuria: cioè il bisogno di urinare spesso sia durante il giorno che di notte (nicturia)
- minzione imperiosa: cioè uno stimolo urinario impellente.


Il protrarsi nel tempo dell'ipertrofia prostatica fa si che per svuotarsi la vescica debba contrarsi con una forza sempre maggiore per vincere la resistenza determinata dall'ingrossamento della prostata; ciò può determinare la formazione di estroflessioni della parete vescicale (dei sacchettini- erniazioni- più o meno grandi) denominati diverticoli vescicali. L'ostruzione provocata dall'ingrossamento della prostata provoca spesso un incompleto svuotamento della vescica: il ristagno di urine all'interno della vescica può causare lo sviluppo di infezioni urinarie e la formazione di calcoli vescicali. Talvolta l'ostacolo allo svuotamento della vescica è tale da impedire completamente la minzione "ritenzione acuta d'urina o blocco vescicale"; in questa situazione il paziente non riesce ad urinare (ritenzione urinaria) ed è necessario applicare un catetere per svuotare la vescica.
La frequenza dell'IPB o ostruzione cervico uretrale rende indispensabile, a tutti i maschi sopra i 50 anni, sottoporsi a una visita urologica annuale, anche se non sono presenti disturbi significativi.

La diagnostica
La visita urologica comprende gli esami diagnostici per la valutazione dell’ostruzione cervico uretrale. Il paziente giunge normalmente alla visita con la vescica piena, viene eseguita un’ecografia dell’apparato urinario (reni, vescica e prostata) che permette di valutare l’assenza di patologie renali, il grado di riempimento vescicale e l’assenza di irregolarità di parete (polipi), il volume e la conformazione prostatica (bi o trilobata). Si invita quindi il paziente ad urinare eseguendo così l’uroflussimetria, che valuta la velocità di flusso massimo e di flusso medio espresso in ml/sec, associata al volume emesso e la curva minzionale e fornisce un quadro completo della qualità della minzione.Dopo aver eseguito il flusso tramite l'ecografia si valuta il residuo post minzionale.
Premetto che l’ostruzione è una patologia lenta e progressiva nel tempo, il paziente di solito si adatta giorno dopo giorno al suo peggioramento minzionale senza accorgersene (risposta soggettiva), solo l’uroflussimetria è in grado di fornire una risposta obiettiva.
Se il paziente è programmato per un intervento distruttivo di prostata, sia chirurgico sia endoscopico, deve eseguire un’ecografia prostatica con sonda trans-rettale, al fine di escludere aree sospette neoplastiche che modificherebbero il piano terapeutico chirurgico.
Il Psa va preso in considerazione prima di qualsiasi manovra chirugica.
Mi preme di ricordare che un PSA elevato non è sempre segno di neoplasia della prostata, spesso una prostata voluminosa associata all’età del paziente spostano l’asticella del Psa verso l’alto.

uroflussimetria ecografia esplorazione rettale

 

La terapia

La terapia per l'ipertrofia prostatica si basa  sui farmaci o sull'intervento chirurgico.
Lo scopo di entrambi è quello di far urinare meglio il paziente. Una minzione valida è espressione di un buon funzionamento dell'apparato urinario. Ridurre o risolvere l'ostruzione provocata dall'ipertrofia prostatica vuol dire:
1) migliorare la qualità di vita del paziente eliminando i fastidiosi disturbi tipici dell'ipertrofia prostatica.
2) permettere alla vescica di svuotarsi e ai reni di eliminare le urine in modo adeguato.
3) evitare che si instauri un danno vescicale ( vescica ariflessica o iper-riflessica)

La terapia medica
In base alla situazione riscontrata dall'Urologo potrà essere prescritta una terapia con dei farmaci. I farmaci per l'ipertrofia prostatica sono di due tipi : quelli che agiscono cercando di ridurre il volume della prostata (Finasteride - Dutasteride) e quelli che svolgono un'azione sulla muscolatura del collo vescicale aumentandone l'apertura (alfa-litici) migliorando il flusso urinario. Talvolta utile l'associazione dei due farmaci.
In caso di ostruzione grave, o se la terapia medica non ha migliorato in quadro clinico e sintomatico del paziente è necessario ricorrere alla terapia chirurgica, prima che si instauri un danno vescicale.


La chirurgia
La terapia chirurgica per l'ipertrofia prostatica consiste nella rimozione di quella parte di prostata ingrossata (l'adenoma prostatico) che ostruisce il collo vescicale impedendo una regolare minzione. L'operazione può essere di due tipi : l'intervento chirurgico tradizionale o l'intervento per via endoscopica. In entrambi i casi ciò che viene asportato è soltanto l'adenoma (parte interna o parte ghiandolare) che è la causa dell'ostruzione e non tutta la prostata. Il volume della prostata e l'eventuale presenza di complicanze (calcoli vescicali, diverticoli vescicali) rappresentano i criteri di scelta del tipo di intervento. I risultati finali saranno esattamente gli stessi per entrambi i tipi di intervento. In linea di massima possiamo dire che si preferisce eseguire l'intervento chirurgico tradizionale nel caso di una prostata particolarmente voluminosa, mentre nel caso di prostate di dimensioni minori si preferirà eseguire l'intervento per via endoscopica. Le dimensioni della prostata vengono accuratamente valutate con l'ecografia prostatica transrettale.


 

La TURP O RESEZIONE TRANSURETRALE DELLA PROSTATA (chirurgia endoscopica) L'ADENOMIOMECTOMIA TRANSVESCICALE O ATV (chirurgia a cielo aperto)
TECNICA OPERATORIA
Lo strumentario è formato da un resettore tipo Iglesias, da un ottica 0° o 12°, collegato ad una telecamera e un monitor. La fonte di energia da noi usata per la resezione è il PK GYRUS che velocizza l’intervento e riduce le perdite ematiche. L’introduzione avviene previa dilatazione del meato uretrale, e se necessario si esegue un uretrotomia con Otis per evitare come complicanza le stenosi uretrali.
L’intervento consiste nel resecare “fettine” di prostata dette chips fino a raggiungere la capsula prostatica.
Si inizia dal lobo sinistro poi il lobo destro, si rifinisce l’apice (veru montanun ) e si completa con un incisione del collo vescicale.
Dopo l’emostasi, le chips vengono aspirate con un schizzettone per inviarle la laboratorio per l’esame istologico.
L’intervento si conclude con il posizionamento di un catetere vescicale a tre vie con una cistoclis (lavaggio vescicale)
DECORSO POST OPERATORIO
La cistoclisi viene sospesa il giorno dopo e il paziente mobilizzato
Il catetere vescicale di solito è ben tollerato. Il sanguinamento nel post operatorio è modesto, ma se abbondante può ostruire il catetere creando disagio al paziente finché non viene liberato dai coaguli.
La durata della cicatrizzazione della loggia prostatica è discretamente lunga oltre i tre mesi
TECNICA OPERATORIA
Quest’intervento prevede un’incisione cutanea di 5 cm a livello sovrapubico, dopo aver inciso la vescica, si procede all’enucleazione dell’adenoma lasciando integra la capsula. L’adenoma rimosso viene inviato al laboratorio per l’esame istologico. Si sutura la loggia prostatica con dei punti riassorbibili per prevenire emorragie. Posizionato un catetere vescicale a tre vie per la cistoclisi, si sutura la breccia vescicale.
Il paziente ritorna in stanza con la cistoclisi ( lavaggio continuo).
DECORSO POST OPERATORIO
La cistoclisi viene sospesa quando le urine diventano chiare, il catetere viene rimosso solitamente in 5° giornata.
Il catetere vescicale di solito è ben tollerato, alcuni pazienti presentano dolori spastici della vescica da fastidiosi a molto fastidiosi che regrediscono difficilmente con la terapia farmacologica. Il sanguinamento nel post operatorio può essere presente, e se abbondante ostruisce il catetere creando disagio al paziente finché non viene liberato dai coaguli.
La durata della cicatrizzazione della loggia prostatica è discretamente lunga oltre i tre mesi.
                 RESEZIONE                                                   CHIPS                                   ADENOMA


I dati e le informazioni contenuti nel presente articolo hanno carattere scientifico e divulgativo e non sono destinate a fornire l'indicazione di trattamenti terapeutici adottabili fuori dal controllo medico. In caso di necessità, si raccomanda di consultare il proprio medico curante che è l'unico in grado di individuare caso per caso i corretti trattamenti sanitari e farmacologici più adeguati. I sottoscritti declinano ogni responsabilità con riferimento alle conseguenze di un uso dei contenuti del presente articolo non conforme alla finalità per le quali è stato pubblicato.