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  La chirurgia Tradizionale
 

Tumore prostatico, prostatectomia radicale laparoscopica, robotica vai a Tumore prostatico, prostatectomia radicale laparoscopica, robotica

 
Cusumano - La Chirurgia Tradizionale

La prostatectomia radicale  a cielo aperto  "open"

Intervento di non facile esecuzione, fiore all’occhiello degli urologi affermati dopo le prime modifiche apportate da Walsh con la sua tecnica “nerve sparing” tante modifiche personali sono state apportate per migliorare i risultati. L’avvento della laparoscopia e della robotica, a mio avviso ha fatto progredire anche la tecnica open facendoci godere di una visione che a cielo aperto è praticamente impossibile per la posizione infelice della prostata.

Posizione del paziente
Supino sul letto operatorio, gambe divaricate su cosciali.
Trendelemburg ( testa in basso) 20° o più a scelta del chirurgo.

Tecnica chirurgica

  • Incisione ombellico pubica
  • Preparazione della faccia anteriore e laterale della vescica
  • Preparazione della fascia endopelvica
  • Legatura e sezione dei legamenti pubo-prostatici
  • Incisione della fascia endopelvica lateralmente alla prostata
  • Creazione di un passaggio tra uretra prostatica e complesso dorsale del Santorini
  • Legatura “en bloc” del complesso dorsale
  • Preparazione dell’apice prostatico
  • Incisione della fascia peri prostatica destra e sinistra (inizio nerve sparing)
  • Incisione dell’uretra fino a evidenziare il catetere vescicale in precedenza posizionato
  • Sezione del catetere vescicale che è trazionato verso l’alto
  • Completare la sezione della parete posteriore dell’uretra
  • Sollevato l’apice prostatico, preparazione per digitoclasia (con il dito) della parete posteriore della prostata.
  • Con questa trazione verso l’alto sono esposte e tese le fascie periprostatiche (fasci nervosi)
  • Preparazione dei peduncoli prostatici, che sono legati e sezionati
  • Si evidenziano le vescichette seminali, dopo aver inciso la Denonvillier
  • Preparazione del collo vescicale, cercando di mantenerlo integro. Una buona preparazione del collo facilita l’anastomosi e a mio avviso partecipa a migliorare la continenza
  • Sganciato il blocco prostatico dal collo, e trazionato in avanti e verso l’alto si preparano le vescichette seminali e dopo aver legato e sezionato i deferenti con le arterie deferenziali si rimuove la prostata completa delle vescichette.
  • Se il collo è ampio, si procede a una riconfigurazione che permette il passaggio di un catetere di Foley ch 18
  • Anastomosi a punti staccati, 4/6 punti tra vescica e uretra
  • Controllo della tenuta dell’anastomosi
  • Sutura della parete
Modifica alla tecnica dell’anastomosi
Abbiamo modificato la tecnica classica dell’anastomosi chiamandola: “Anastomosi tension free” . Si mettono 2 punti di accostamento tra il piatto posteriore e uretra, e 2 punti trans vescicali che fuoriescono tramite la fascia endopelvica a livello del perineo. Vengono trazionati in modo da far combaciare il collo vescicale con l’uretra. Il collo vescicale è preparato con 4/6 punti che evertono la mucosa all’esterno. Con questa tecnica eseguita su 60 pazienti abbiamo avuto nella maggior parte dei casi una continenza immediata al momento della rimozione del catetere.

 

 

Anestesia
Nella maggior parte dei casi è eseguita un’anestesia generale. In alcuni casi selezionati può essere eseguita un’anestesia peridurale.

Decorso post operatorio
Il drenaggio è rimosso in seconda giornata se non produttivo.
In caso di linfadenectomia i drenaggi sono rimossi alla fine della produzione di linfa.
In 10° giornata è eseguita una cistografia per valutare lo stato di tenuta dell’anastomosi, se non vi è spandimento del mezzo di contrasto, si procede a rimozione del catetere vescicale.
In caso di spandimento del mezzo di contrasto, il paziente è dimesso con un nuovo controllo dopo 5 giorni.
La profilassi con eparina a basso peso molecolare, viene eseguita durante il ricovero e continuata per 2 settimane dopo la dimissione.

Rischi generici
Tutti gli interventi chirurgici , compresi quelli più banali, comportano una certa percentuali di rischi generici (compresi quelli vitali) e di complicanze, non sempre pertinenti con la patologia che stiamo trattando, legati a variabili individuali non sempre prevedibili.
Alcune di queste complicazioni, di tipo eccezionale, possono in certi casi non essere corrette con la terapia.
Nel corso di questo intervento, il chirurgo può trovarsi di fronte a situazioni non prevedibili (anomalie anatomiche, patologie associate ecc), che richiedono atti complementari o diversi da quelli esposti prima dell’intervento.

Complicanze 
Perdite ematiche, sia in corso d’intervento sia nell’immediato post operatorio, che possono avere bisogno di trasfusioni.
Formazione di ematoma, di solito risoluzione spontanea con riassorbimento dello stesso.
Rischio maggiore è corso con la tecnica “nerve sparing” risparmio dei fasci nervosi. In questo caso la coagulazione di piccoli vasi è vietata per evitare un danno ai nervi.
Lesione del retto e dell’uretere ( di solito corretto in corso d’intervento).
Difetto della sutura (non stagna) tra la vescica e l’uretra porta a una perdita d’urina dal drenaggio. Il trattamento è semplice, bisogna mantenere il catetere vescicale fino alla risoluzione del problema.
Stenosi dell’anastomosi uretro vescicale, improvvisa diminuzione del flusso o la comparsa improvvisa di continenza dopo un periodo lungo di perdite d’urine.
Linfocele (raccolta di linfa) dopo linfoadenectomia, in alcuni casi si esegue una puntura evacuativa sotto guida ecografica.
Laparocele (ernia della ferita) dovuta a una ripresa troppo rapida dell’attività lavorativa (sforzi)
Infezione urinaria
Flebiti e tromboflebiti
Embolia polmonare